Inscription

Informations personnelles

Prénom  

Nom  

Date de naissance  

Année -- 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 / Mois -- janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre / Jour -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  

Lieu de naissance  

Nationalité  

Adresse électronique  

Numéro de téléphone privé et/ou de GSM   Veuillez mentionner un numéro de téléphone où on peut vous joindre en journée

Numéro de téléphone professionnel

Adresse privée  

Informations professionnelles

Nom et adresse de votre organisation  

Décrivez les caractéristiques de votre organisation  

Titre de la fonction que vous occupez actuellement  

Votre mandat   Décrivez votre fonction officielle au sein de votre organisation

Vos activités principales   Décrivez quelles sont concrètement vos principales tâches et activités au sein de votre organisation

Le public avec lequel vous travaillez   Décrivez le public (patients, bénéficiaires, résidents, ...) avec lequel vous travaillez (nombre, caractéristiques, etc.)

Profession(s) antérieure(s)   Veuillez mentionner vos activités professionnelles antérieures ainsi que les noms des organisations dans lesquelles vous avez travaillé

Informations académiques

Diplôme(s) obtenu(s) et formations suivies  

Motivations pour suivre la formation   Décrivez en 10 lignes maximum les raisons pour lesquelles vous souhaitez suivre cette formation

Implication de votre hiérarchie   Explicitez les "projets de votre autorité hiérarchique" par rapport à votre participation à la formation